Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 9

Заявление поступило		Государственная регистрация расторжения брака
	
	личный прием		по согласованию с лицами, расторгающими брак,

	через Единый портал государственных
		назначена на	«		»		20		г.	
и муниципальных услуг (функций)			
	через многофункциональный центр
		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
предоставления государственных и муниципальных
			
услуг			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о расторжении брака		(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)			
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
			
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное			начальное	
			
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
			
			основное		начальное			основное		начальное	
			
			Не имею образования			Не имею образования	

В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему		
ей		

			
(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		 г.