Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 29

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
	через многофункциональный центр
			
предоставления государственных и муниципальных
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
услуг			
	почтовая связь			
Заявление принято	«		»		20		 г.,		(адрес места жительства)	
рег. №				
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
			
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	
			
		(дата выдачи)	
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о перемене имени	

	справку о перемене имени	
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия		
имя		
отчество		
после перемены имени присвоены:
фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
место государственной регистрации		
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)	
дата государственной регистрации1	«		»				 г.	
номер записи акта1		
Документ прошу выдать в связи с		
	
Прошу указать следующие иные сведения		
	
Документ прошу выслать в		
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)	

«		»		20		 г.		
							(подпись)